ショップへ戻る

会員情報登録

以下のフォームに必要事項をご入力ください。
ログイン時のIDはE-mailをご利用ください。
お取引きは、医師・医療従事者の方のみとさせていただいております。
申込み内容に関して、ご本人確認等のために資料の提出のお願いや
勤務施設にご連絡をさせていただくことがございます。ご了承ください。

クリニック名でのお取引をご希望の場合は、クリニック専用ショッピングサイトに
ご登録をお願いいたします。
クリニック専用ショッピングサイトURL：http://ito-shop.jp/

お名前必須 例）山田太郎
フリガナ必須 例）ヤマダタロウ
性別必須
メールアドレス必須 ログインの際IDとなります
メールアドレス確認必須
パスワード必須  ※8〜16文字の半角英数字
パスワード確認必須
お届け先【ご自宅】 〒必須 - 例）000-0000 ※半角数字
お届け先都道府県【ご自宅】必須
お届け先市区町村【ご自宅】必須 例）渋谷区
お届け先その他の住所【ご自宅】必須 例）○○町1-1-1
TEL必須 - - 日中ご連絡可能な電話番号 ※半角数字
FAX番号 - - 例）00-0000-0000 ※半角数字
勤務先クリニック名必須 ITOクリニック
勤務先クリニック名(フリガナ)必須 アイティーオークリニック
勤務先・所属診療科名必須 〇〇科
【勤務先クリニック】〒必須 - 例）000-0000 ※半角数字
【勤務先クリニック都道府県】必須
【勤務先クリニックその他の住所】必須 例）渋谷区○○町1-1-1
【勤務先クリニック電話番号】必須 - - 例）00-0000-0000 ※半角数字
ご職業（「医師」「薬剤師」「看護師」でご記入ください）必須
ご登録のきっかけについて、学会名やイベント名、ご紹介者など具体的にご記入ください。必須

会員規約および個人情報の取り扱いについて

この内容で会員登録する